Etusivu > Oikeustapauksia > 2016 > Vakuutuslaitos ei ollut velvollinen korvaamaan yksityisen lääkäritalon laskua koskien E-lääkärinlausunnon lausuntopalkkiota

Antopäivä: 21.6.2016

Vakuutuslaitos ei ollut velvollinen korvaamaan yksityisen lääkäritalon laskua koskien E-lääkärinlausunnon lausuntopalkkiota

Muutoksenhakulautakunta totesi, että kirurgian erikoislääkäri K:lla Lääkäritalosta on ollut maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain 39 §:n ja työtapaturma- ja ammattitautilain 43 - 45 §:ien nojalla velvollisuus toimittaa vakuutuslaitokselle potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 12 §:n 1 momentissa tarkoitetut tiedot vahingoittuneen vahinkotapahtuman johdosta tekemästä hoitokäynnistä ja maksusitoumuspyynnön mukana potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 4 a §:n mukainen suunnitelma. Tiedot on tullut antaa oma-aloitteisesti ja ilman pyyntöä. Maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain 168 §:n 1 momentin mukaan vakuutuslaitok-sella on oikeus saada maksutta ne vahingoittuneen terveydentilaa koskevat tiedot, jotka sillä on tämän lain mukaan oikeus saada.

Muutoksenhakulautakunta totesi, että nyt ei ole kysymyksessä maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain 168  §:n 2 momentissa tarkoitettu tilanne, eli vakuutuslaitoksen pyyntö saada vahingoittuneen terveydentilaa koskevia tietoja. Vain, jos kyseessä olisi vakuutuslaitoksen pyyntö saada vahingoittuneen terveydentilaa koskevia tietoja tietyssä muodossa, tietojen luovuttajalla olisi oikeus saada 157 §:n 1 momentin 3 kohdan perusteella luovuttamistaan tiedoista tietojen pyytäjältä eli vakuutuslaitokselta kohtuullinen korvaus tietojen luovuttamisesta aiheutuneesta työstä ja kustannuksesta. Myös maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain 168 §:n 3 momentissa mainittu terveydenhuollon ammattihenkilön oikeus saada palkkio antamastaan lausunnosta koskee vain 157 §:n 1 momentin 3 kohdassa säädetyn tietojenantovelvollisuuden perusteella annettuja lausuntoja eli vakuutuslaitoksen pyynnöstä annettuja lausuntoja. Vaikka vakuutuslaitos joutuisi muistuttamaan yksityisen terveydenhuollon palvelun antajaa tietojen antamisvelvollisuudesta, kyseessä ei kuitenkaan olisi maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain 168 §:n 2 momentissa tarkoitettu pyyntö saada vahingoittuneen terveydentilaa koskevia tietoja. Tamla 1226/2016 ja 1433/2016 – antopäivä 21.6.2016.

Päätös, josta valitettu

Vakuutuslaitoksen päätöksen mukaan vakuutuslaitoksen käsittelyyn on saapunut E-lääkärinlausuntolasku 16948315 liittyen hoitokäyntiin 15.1.2016. Päätöksen mukaan vakuutuslaitos ei voi maksaa laskua E-lausunnon osalta.

Maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain sekä työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla myös yksityisen terveydenhuollon palvelun antajan on annettava tapaturmayhtiöille tarpeelliset tiedot potilaan terveydentilasta ja hoitokäynnistä (sisältäen tiedot mm. hoidosta, hoitosuunnitelmasta ja seurannasta). Tapaturmayhtiöllä on oikeus saada tiedot maksutta. Siinä tapauksessa, että tapaturmayhtiö pyytäisi tiedot tietyssä, luovutuspyynnössään yksilöimässä muodossa, terveydenhuollon palvelun antajalla on oikeus esittää kohtuullinen korvaus tietojen luovuttamisesta aiheutuneesta työstä ja kustannuksesta taikka kohtuullinen palkkio antamastaan lausunnosta.

Vaatimukset muutoksenhakulautakunnassa

Kirurgian erikoislääkäri K on valittanut päätöksestä. Kyseessä ei ole ollut pelkkä sairaskäynti ja siihen liittyvä kertomus, vaan maksusitoumuspyyntö magneettikuvausta varten. Käyntihinta 91 euroa ja magneettikuvauksen hinta 399 euroa ylittää selvästi laissa määritellyn 310 euron rajan. K ihmettelee, mikä on maksusitoumusmenettely, ellei siihen käytetä E-lääkärinlausuntoa.

Vakuutuslaitoksen vastine      

Vakuutuslaitos toteaa, että yksityisen terveydenhuollon palvelun antajan on annettava vakuutuslaitokselle tarpeelliset tiedot hoitokäynnistä ja suunnitelluista jatkotoimenpiteistä vahingon korvattavuusarviointia ja jatkohoidon korvattavuusharkintaa varten. Tapaturmayhtiöllä on oikeus saada edellä mainitut terveydentilatiedot maksutta. Se seikka, että palvelun antaja on antanut tiedot E-lääkärinlausunnon muodossa, kun niitä ei ole erikseen tietyssä muodossa pyydetty, ei muuta tiedon maksuttomuutta.

Lisäselvitys

K on toimittanut selvityksen, jossa hän painottaa sitä, että yksityisessä hoitolaitoksessa tarvitaan perinteinen maksusitoumusmenettely, jotta tutkimuksissa ja hoidossa voidaan edetä joustavasti. Tämä maksusitoumuspyyntö pitää sisällään paitsi kertomustekstin, myös perustelut tutkimuksen tai hoidon tarpeellisuudesta ja kustannusarvion.

Vakuutuslaitoksen lisävastine

Lisävastineessa vakuutuslaitos toteaa, että lisäselvityksessä ei ole esitetty sellaista uutta, joka antaisi aiheen muuttaa aikaisemmin annettua lausuntoa.
 

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan ratkaisu

Muutoksenhakulautakunta hylkää valituksen.

Perustelut

Asiakirjoista ilmenevä keskeinen selvitys
Vakuutuslaitokselle on saapunut Lääkäritalon (hoitava lääkäri K) 18.1.2016 päivätty lasku nro 16948315, joka koskee muun muassa E-lääkärinlausuntopalkkiota 15.1.2016 laaditusta E-lausunnosta 71 euroa.  Lääkärinlausunto koskee 2.1.2016 sattuneeseen vahinkotapahtumaan liittyvää hoitokäyntiä. Kyseessä on yksityisessä terveydenhuollossa annettu hoito. Vakuutuslaitos ei ole pyytänyt terveydentilatietoja E-lääkärinlausunnon muodossa.

Sovelletut säännökset

Maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain 39 §:n mukaan yksityisessä terveydenhuollossa annetun sairaanhoidon korvaamisessa noudatetaan, mitä työtapaturma- ja ammattitautilain:
1) 43 §:ssä säädetään korvauksesta yksityisessä terveydenhuollossa annetun sairaanhoidon kustannuksista;
2) 44 §:ssä ilman maksusitoumusta annetun sairaanhoidon kustannusten korvaamisesta; ja
3) 45 §:ssä säädetään maksusitoumusta edellyttävän sairaanhoidon kustannusten korvaamisesta.
Työtapaturma- ja ammattitautilain 43 §:n mukaan vahingoittuneelle korvataan kustannukset sairaanhoidosta, joka on annettu tarpeettomia kustannuksia välttäen yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain mukaisena palveluna tai terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa tarkoitetun itsenäisen ammatinharjoittajan palveluna (yksityinen terveydenhuolto), siten kuin 44 ja 45 §:ssä säädetään.

Työtapaturma- ja ammattitautilain 44 §:n 1 momentin mukaan ilman maksusitoumusta yksityisessä terveydenhuollossa annetusta hoidosta vahingoittuneelle aiheutuneet kustannukset korvataan, kun kyse on:
1) kiireellisestä sairaanhoidosta, jolla tarkoitetaan välittömän hoidon tarpeen arviointia ja hoitoa, jota ei voida siirtää ilman vamman tai sairauden olennaista pahentumista;
2) vastaanottokäynnistä ja sen yhteydessä tehdystä röntgentutkimuksesta, ultraäänitutkimuksesta tai muusta niihin rinnastettavasta vähäisestä tutkimus- ja hoitotoimenpiteestä, jonka kustannus on enintään 300 euroa.

Työtapaturma- ja ammattitautilain 44 §:n 2 momentin mukaan yksityisen terveydenhuollon palvelun antajan on annettava salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä vakuutuslaitokselle potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 12 §:ssä tarkoitetut tiedot 1 momentissa tarkoitetusta hoitokäynnistä.

Työtapaturma- ja ammattitautilain 45 §:n 1 momentin mukaan yksityisessä terveydenhuollossa annetusta muusta kuin 44 §:ssä tarkoitetusta hoidosta vahingoittuneelle aiheutuneet kustannukset korvataan edellyttäen, että vakuutuslaitos on antanut vahingoittuneelle hoitoon maksusitoumuksen. Vakuutuslaitoksella on oikeus maksusitoumuksella ohjata vahingoittunut valitsemaansa hoitopaikkaan. Hoitopaikan on oltava sellainen, jossa vahingoittunut saa korvattavan vahingon edellyttämän hoidon.

Työtapaturma- ja ammattitautilain 45 §:n 2 momentin mukaan jos 1 momentissa tarkoitettu hoito annetaan muualla kuin maksusitoumuksen osoittamassa hoitopaikassa tai vakuutuslaitos ei ole antanut 1 momentin mukaista maksusitoumusta, hoidosta korvataan vahingoittuneelle enintään asiakasmaksu, jonka vahingoittunut olisi joutunut asiakasmaksulain mukaan itse maksamaan vastaavasta hoidosta julkisessa terveydenhuollossa.

Työtapaturma- ja ammattitautilain 45 §:n 3 momentin mukaan hoitoa yksityisenä terveydenhuoltona antavan on ilmoitettava hoitoon hakeutuvalle vahingoittuneelle ennen hoidon alkamista maksusitoumuksen tarpeellisuudesta sekä toimitettava vakuutuslaitokselle maksusitoumuspyynnön mukana potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 4 a §:n mukainen suunnitelma.

Maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain 157 §:n 1 momentin 3 kohdan mukaan maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslaitoksella ja tämän lain mukaista vakuutus- tai korvausasiaa käsittelevällä muutoksenhakuelimellä on oikeus salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä saada lääkäriltä ja muulta terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (559/1994) tarkoitetulta ammattihenkilöltä, potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) 2 §:n 4 kohdassa tarkoitetulta terveydenhuollon toimintayksiköltä, vahingoittuneen kuntoutusta toimeenpanevalta taholta ja muulta terveydenhuollon toimintayksiköltä sekä sosiaalipalveluiden tuottajalta tai hoitolaitokselta pyynnöstä tämän laatima lausunto ja muut 1 kohdassa tarkoitettujen tehtävien toimeenpanemiseksi välttämättömät tiedot potilasasiakirjoista, terveydentilasta, työkyvystä, hoidosta ja kuntoutuksesta.

Maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain 168 §:n 1 momentin mukaan maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslaitoksella ja tämän lain mukaisella muutoksenhakuelimellä on oikeus saada maksutta vahingoittuneen terveydentilaa koskevat tiedot, jotka sillä on tämän lain mukaan oikeus saada.

Maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain 168 §:n 2 momentin mukaan maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslaitoksella on oikeus saada terveydentilaa koskevat tiedot siinä muodossa kuin se on ne luovutuspyynnössään yksilöinyt. Tällöin tietojen luovuttajalla on oikeus saada 157 §:n 1 momentin 3 kohdan perusteella luovuttamistaan tiedoista tietojen pyytäjältä kohtuullinen korvaus tietojen luovuttamisesta aiheutuneesta työstä ja kustannuksesta.

Maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain 168 §:n 3 momentin mukaan terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa tarkoitetulla ammattihenkilöllä on oikeus saada kohtuullinen palkkio 157 §:n 1 momentin 3 kohdassa säädetyn tietojenantovelvollisuuden perusteella antamastaan lausunnosta. Lausunto on annettava Tapaturmavakuutuskeskuksen hyväksymän kaavan mukaista lomaketta käyttäen.

Maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain 85 §:n 2 momentin mukaan jos maatalousyrittäjien eläkelaitos maksaa 167 §:ssä tai 168 §:n 2 momentissa tarkoitetun korvauksen taikka 168 §:n 3 momentissa tarkoitetun palkkion vaadittua pienempänä, sen on annettava tästä päätös tietojen luovuttajalle. Päätös on annettava kirjallisesti, ja siihen on liitettävä muutoksenhakuosoitus.

Johtopäätökset

Kirurgian erikoislääkäri K:lla Lääkäritalosta on ollut maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain 39 §:n ja työtapaturma- ja ammattitautilain 43 - 45 §:ien nojalla velvollisuus toimittaa vakuutuslaitokselle potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 12 §:n 1 momentissa tarkoitetut tiedot vahingoittuneen vahinkotapahtuman johdosta tekemästä hoitokäynnistä ja maksusitoumuspyynnön mukana potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 4 a §:n mukainen suunnitelma. Tiedot on tullut antaa oma-aloitteisesti ja ilman pyyntöä.

Maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain 168 §:n 1 momentin mukaan vakuutuslaitok-sella on oikeus saada maksutta ne vahingoittuneen terveydentilaa koskevat tiedot, jotka sillä on tämän lain mukaan oikeus saada.

Nyt ei ole kysymyksessä maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain 168  §:n 2 momentissa tarkoitettu tilanne, eli vakuutuslaitoksen pyyntö saada vahingoittuneen terveydentilaa koskevia tietoja. Vain, jos kyseessä olisi vakuutuslaitoksen pyyntö saada vahingoittuneen terveydentilaa koskevia tietoja tietyssä muodossa, tietojen luovuttajalla olisi oikeus saada 157 §:n 1 momentin 3 kohdan perusteella luovuttamistaan tiedoista tietojen pyytäjältä eli vakuutuslaitokselta kohtuullinen korvaus tietojen luovuttamisesta aiheutuneesta työstä ja kustannuksesta. Myös maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain 168 §:n 3 momentissa mainittu terveydenhuollon ammattihenkilön oikeus saada palkkio antamastaan lausunnosta koskee vain 157 §:n 1 momentin 3 kohdassa säädetyn tietojenantovelvollisuuden perusteella annettuja lausuntoja eli vakuutuslaitoksen pyynnöstä annettuja lausuntoja.

Vaikka vakuutuslaitos joutuisi muistuttamaan yksityisen terveydenhuollon palvelun antajaa tietojen antamisvelvollisuudesta, kyseessä ei kuitenkaan olisi maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain 168 §:n 2 momentissa tarkoitettu pyyntö saada vahingoittuneen terveydentilaa koskevia tietoja.



Sivu viimeksi päivitetty 26.5.2017 14.10