Etusivu > Oikeustapauksia > 2016 > Vakuutuslaitos ei ollut velvollinen korvaamaan kunnan laskua koskien E-lääkärinlausunnon lausuntopalkkiota

Antopäivä: 21.6.2016

Vakuutuslaitos ei ollut velvollinen korvaamaan kunnan laskua koskien E-lääkärinlausunnon lausuntopalkkiota

Muutoksenhakulautakunta totesi, että kunnalla on ollut työtapaturma- ja ammattitautilain 41 §:n nojalla velvollisuus korvausvastuun selvittämiseksi ja täyskustannusmaksun saamiseksi antaa vakuutuslaitokselle välttämättömät tiedot hoitokäynnistä. Tiedot on tullut antaa viipymättä vahingoittuneen hakeuduttua vahinkotapahtuman vuoksi hoitoon, oma-aloitteisesti ja ilman pyyntöä. Työtapaturma- ja ammattitautilain 266 §:n 1 momentin mukaan vakuutuslaitoksella on oikeus saada maksutta ne vahingoittuneen terveydentilaa koskevat tiedot, jotka sillä on tämän lain mukaan oikeus saada.

Muutoksenhakulautakunta totesi, että nyt ei ole kysymyksessä työtapaturma- ja ammattitautilain 266 §:n 2 momentissa tarkoitettu tilanne, eli vakuutuslaitoksen pyyntö saada vahingoittuneen terveydentilaa koskevia tietoja. Vain, jos kyseessä olisi vakuutuslaitoksen pyyntö saada vahingoittuneen terveydentilaa koskevat tiedot tietyssä muodossa, tietojen luovuttajalla olisi oikeus saada 252 §:n 1 momentin 3 kohdan perusteella luovuttamistaan tiedoista tietojen pyytäjältä eli vakuutuslaitokselta kohtuullinen korvaus tietojen luovuttamisesta aiheutuneesta työstä ja kustannuksesta. Myös työtapaturma- ja ammattitautilain 266 §:n 3 momentissa mainittu terveydenhuollon ammattihenkilön oikeus saada palkkio antamastaan lausunnosta koskee vain 252 §:n 1 momentin 3 kohdassa säädetyn tietojenantovelvollisuuden perusteella annettuja lausuntoja eli vakuutuslaitoksen pyynnöstä annettuja lausuntoja. Vaikka vakuutuslaitos joutuisi muistuttamaan terveydenhuollon toimintayksikköä työtapaturma- ja ammattitautilain 41 §:n mukaisesta velvollisuudesta, kyseessä ei olisi työtapaturma- ja ammattitautilain 252 §:n 1 momentin 3 kohdassa tarkoitettu pyyntö vahingoittuneen terveydentilatietojen luovuttamisesta.

Muutoksenhakulautakunta totesi lisäksi, että kunta voi työtapaturma- ja ammattitautilain 41 §:n 1 momentissa säädetyn velvollisuutensa täyttääkseen toimittaa vakuutuslaitokselle kopion potilasasiakirjoista, joista käy ilmi potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) 12 §:ssä tarkoitetut välttämättömät tiedot hoitokäynnistä/hoitokäynneistä sekä työnantaja, jonka työssä vahinkotapahtuman on ilmoitettu sattuneen, ja 41 §:n 2 momentissa säädetyn velvollisuutensa täyttääkseen toimittaa vakuutuslaitokselle potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 4 a §:n mukaisen suunnitelman tai päätettyä hoitoa kuvaavan potilaskertomuksen. Tamla 1644/2016 – antopäivä 21.6.2016.

Päätös, josta valitettu

S kunta on toimittanut vakuutuslaitokseen laskun numero 290091. Velkomus koskee työtapaturma- ja ammattitautilain mukaiseen korvausasiaan liittyvien terveydentilatietojen toimittamista. Päätöksen mukaan vakuutuslaitos ei korvaa S kunnan laskua.

Päätöksen perustelujen mukaan julkisen terveydenhuollon toimintayksikön on työtapaturma- ja ammattitautilain 41 §:n 1 momentin mukaan velvollisuus toimittaa vakuutuslaitokselle työtapaturma- ja ammattitautilain mukaiseen vahinkoon liittyvästä hoitokäynnistä potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 12 §:ssä tarkoitetut tiedot. Työtapaturma- ja ammattitautilain 266 §:n 1 momentin perusteella vakuutuslaitoksella on oikeus saada maksutta vahingoittuneen terveydentilaa koskevat tiedot, jotka sillä on kyseisen lain mukaan oikeus saada. S kunnan lasku ei koske työtapaturma- ja ammattitautilain 266 §:n 2 momentissa tarkoitettua tilannetta, jossa tietojen luovuttajalla on oikeus saada korvaus tietyssä muodossa pyydettyjen tietojen luovuttamisesta aiheutuneesta työstä ja kustannuksesta eikä työtapaturma- ja ammattitautilain 266 §:n 3 momentissa tarkoitettua tilannetta, jossa lausunnon antajalla on oikeus saada palkkio pyynnöstä antamastaan lausunnosta.

Vaatimukset muuoksenhakulautakunnassa

S kunta hakee muutosta päätökseen olla maksamatta työtapaturmassa vahingoittuneen työntekijän tilanteesta tehtyä E-lausuntoa. Kunnan terveydenhuollon yksiköllä on ilmoitusvelvollisuus vahinkotapahtumasta ja oikeus saada korvaus lausunnosta. Samoin on oikeus saada korvaus potilasasiakirjojen luovuttamisesta vakuutusyhtiön pyynnöstä, vaikka vakuutusyhtiön pyyntökirjeessä kerrotaankin, että heillä on oikeus saada tiedot maksutta.

S kunnalla ja vakuutusyhtiöillä on tähän saakka ollut erinomaisesti toimiva käytäntö. TyöterveyshuolIossa lääkäri tekee E-lausunnon tapaturmasta välittömästi, kun on hoitanut vahingoittunutta. Vakuutusyhtiö saa tiedon tapaturmasta, annetusta hoidosta ja jatkosuunnitelmasta muutamassa päivässä ilman mitään erillisiä kyselyjä, ja voi osaltaan mahdollisimman nopeasti edistää vahingoittuneen asiaa.

Jos terveydenhuollon yksikkö ei tee E-lausuntoa heti, vakuutusyhtiö joutuu myöhemmin pyytämään asiakirjoja/lausuntoa. Tämä paitsi hidastaa vahingoittuneen asioiden hoitamista, myös teettää ylimääräistä työtä sekä vakuutusyhtiössä että työterveyshuolloissa. Kustannus on joka tapauksessa sama, koska toimittavalla taholla on lain mukaan oikeus saada kohtuullinen korvaus, ja S kunta on määrittänyt laskutusperusteet sekä lausunnoille että potilasasiakirjatulosteille. Myöhempi tietojen toimittaminen työllistää työterveyshuolIossa sekä toimistohenkilökuntaa että vahingoittunutta hoitanutta lääkäriä, joka joutuu käymään läpi vakuutusyhtiölle toimitettavat tiedot.

S kunta vetoaa tapaturma- ja ammattitautilain 41 §:ään julkisen terveydenhuollon toimintayksikön ilmoitusvelvollisuudesta ja 266 §:ään terveydentilatiedoista maksettavista korvauksista sekä terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 252 §:ään. S kunta pyytää ohjetta siitä, miten haetaan vahingoittuneille maksusitoumuksia jatkohoitoon, ellei tehdä E-lausuntoja, ja miten saadaan täyskustannuskorvaus.

Vakuutuslaitoksen vastine

Vakuutuslaitos katsoo, että valituskirjelmässä ei ole esitetty sellaista olennaista uutta tietoa, joka aiheuttaisi muutosta annettuun päätökseen.

Vakuutuslaitos toteaa lisäksi vielä, että kyseisessä tapauksessa kyse ei ole ollut yhtiön hoitolaitokselta pyytämistä lääketieteellisistä selvityksistä, vaan tiedoista, jotka julkisen terveydenhuollon toimintayksikön on työtapaturma- ja ammattitautilain 41 §:n 1 momentin ja 266 §:n 1 momentin sekä hallituksen esityksen HE 277/2014 nojalla ilmoitusvelvollisuutensa täyttämiseksi kuulunut viipymättä antaa vakuutuslaitokselle maksutta.
 

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan ratkaisu

Muutoksenhakulautakunta hylkää valituksen.

Perustelut

Asiakirjoista ilmenevä keskeinen selvitys
Vakuutuslaitokselle on saapunut S kunnan 23.2.2016 päivätty lasku numero 290091, joka koskee lausuntopalkkiota 22.2.2016 päivätystä E-lääkärinlausunnosta. Kyseessä on palkkio hoidettavan henkilön työtapaturma- ja ammattitautilain mukaiseen korvausasiaan liittyvien terveydentilatietojen toimittamisesta E-lääkärinlausunnolla. Vahinkotapahtuman sattumispäivä on 21.2.2016.

Sovelletut säännökset

Työtapaturma- ja ammattitautilain 41 §:n 1 momentin mukaan julkisen terveydenhuollon toimintayksikön on täyskustannusmaksun saamiseksi annettava salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä vakuutuslaitokselle tämän lain mukaisen korvausvastuun selvittämistä ja täyskustannusmaksun maksamista varten potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) 12 §:ssä tarkoitetut välttämättömät tiedot hoitokäynneistä. Tiedot on annettava viipymättä vahingoittuneen hakeuduttua vahinkotapahtuman vuoksi hoitoon. Vakuutuslaitokselle on samalla ilmoitettava työnantaja, jonka työssä vahinkotapahtuman on ilmoitettu sattuneen. Tiedot voidaan sisällyttää myös 2 momentissa tarkoitettuun ilmoitukseen.

Työtapaturma- ja ammattitautilain 41 §:n 2 momentin mukaa jos hoitoon hakeutumisen tai myöhemmän hoitokäynnin yhteydessä päätetään toimenpiteestä, josta laaditaan potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 4 a §:n mukainen suunnitelma tai josta muulla tavoin tehdään päätös, terveydenhuollon toimintayksikön on lähetettävä se vakuutuslaitokselle neljän arkipäivän kuluessa päivästä, jona potilasasiakirjamerkinnät on potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain nojalla annettujen säännösten mukaan tehtävä. Jos suunnitelmaa ei ole tehty, vakuutuslaitokselle on lähetettävä päätettyä hoitoa kuvaava lääkärinlausunto tai potilaskertomus. Jos kunta tai kuntayhtymä aikoo järjestää hoidon ostopalveluna tai palveluseteliä käyttäen, tästä on samalla ilmoitettava vakuutuslaitokselle. Jos ilmoitusta ei ole mahdollista tehdä edellä sanotussa ajassa suuronnettomuuden, sairausepidemian tai muun niihin rinnastettavan ylivoimaisen esteen vuoksi, ilmoitus on tehtävä heti, kun mainittu este on lakannut.

Pykälän 3 momentin mukaan edellä 2 momentissa säädetty ilmoitusvelvollisuus ei koske: 1) kiireellistä sairaanhoitoa, jolla tarkoitetaan välittömän hoidon tarpeen arviointia ja hoitoa, jota ei voida siirtää ilman vamman tai sairauden olennaista pahentumista; 2) vastaanottokäyntiä julkisen terveydenhuollon toimintayksikössä ja sen yhteydessä tehtävää röntgentutkimusta, ultraäänitutkimusta ja muuta niihin rinnastettavaa vähäistä tutkimus- ja hoitotoimenpidettä.

Työtapaturma- ja ammattitautilain 112 §:n mukaan korvausasia tulee vireille, kun 113 §:n 1 ja 2 momentissa tarkoitettu vakuutuslaitos on saanut työnantajan tekemän ilmoituksen vahinkotapahtumasta. Pykälän 2 momentin mukaan vahingoittunut voi saattaa korvausasian vireille tekemällä vakuutuslaitokselle kirjallisen ilmoituksen. Pykälän 3 momentin mukaan korvausasia tulee vakuutuslaitoksessa vireille myös, kun julkisen terveydenhuollon toimintayksikkö toimittaa vakuutuslaitokselle 41 §:ssä tarkoitetun ilmoituksen tai kun yksityisen terveydenhuollon toimintayksikkö toimittaa vakuutuslaitokselle vahingon vuoksi hoitoa saaneen vahingoittuneen hoitokäyntiä koskevat potilasmerkinnät sisältävän ilmoituksen. Vireilletulon edellytyksenä on, että terveydenhuollon toimintayksikön ilmoituksesta käyvät ilmi myös 2 momentissa tarkoitetut tiedot.

Työtapaturma- ja ammattitautilain 252 §:n 1 momentin 3 kohdan mukaan vakuutuslaitoksella ja tämän lain mukaista vakuutus- tai korvausasiaa käsittelevällä muutoksenhakuelimellä on oikeus salassapitosäännösten ja muiden tiedon saantia koskevien rajoitusten estämättä saada lääkäriltä ja muulta terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa tarkoitetulta ammattihenkilöltä, potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 2 §:n 4 kohdassa tarkoitetulta terveydenhuollon toimintayksiköltä, vahingoittuneen kuntoutusta toimeenpanevalta taholta ja muulta terveydenhuollon toimintayksiköltä sekä sosiaalipalveluiden tuottajalta tai hoitolaitokselta pyynnöstä tämän laatima lausunto ja muut 1 kohdassa tarkoitettujen tehtävien toimeenpanemiseksi välttämättömät tiedot potilasasiakirjoista, terveydentilasta, työkyvystä, hoidosta ja kuntoutuksesta.

Työtapaturma- ja ammattitautilain 266 §:n 1 momentin mukaan vakuutuslaitoksella ja tämän lain mukaisella muutoksenhakuelimellä on oikeus saada maksutta vahingoittuneen terveydentilaa koskevat tiedot, jotka sillä on tämän lain mukaan oikeus saada.

Työtapaturma- ja ammattitautilain 266 §:n 2 momentin mukaan vakuutuslaitoksella on oikeus saada terveydentilaa koskevat tiedot siinä muodossa kuin se on ne luovutuspyynnössään yksilöinyt. Tällöin tietojen luovuttajalla on oikeus saada 252 §:n 1 momentin 3 kohdan perusteella luovuttamistaan tiedoista tietojen pyytäjältä kohtuullinen korvaus tietojen luovuttamisesta aiheutuneesta työstä ja kustannuksesta.

Työtapaturma- ja ammattitautilain 266 §:n 3 momentin mukaan terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa tarkoitetulla ammattihenkilöllä on oikeus saada kohtuullinen palkkio 252 §:n 1 momentin 3 kohdassa säädetyn tietojenantovelvollisuuden perusteella antamastaan lausunnosta. Lausunto on annettava Tapaturmavakuutuskeskuksen hyväksymän kaavan mukaista lomaketta käyttäen. Jos lausunnon on antanut kunnan tai kuntayhtymän järjestämän terveydenhuollon palveluksessa oleva henkilö, palkkio maksetaan kunnalle tai kuntayhtymälle.

Johtopäätökset

S kunnalla on ollut työtapaturma- ja ammattitautilain 41 §:n nojalla velvollisuus korvausvastuun selvittämiseksi ja täyskustannusmaksun saamiseksi antaa vakuutuslaitokselle välttämättömät tiedot hoitokäynnistä. Tiedot on tullut antaa viipymättä vahingoittuneen hakeuduttua vahinkotapahtuman vuoksi hoitoon, oma-aloitteisesti ja ilman pyyntöä.

Työtapaturma- ja ammattitautilain 266 §:n 1 momentin mukaan vakuutuslaitoksella on oikeus saada maksutta ne vahingoittuneen terveydentilaa koskevat tiedot, jotka sillä on tämän lain mukaan oikeus saada.

Nyt ei ole kysymyksessä työtapaturma- ja ammattitautilain 266 §:n 2 momentissa tarkoitettu tilanne, eli vakuutuslaitoksen pyyntö saada vahingoittuneen terveydentilaa koskevia tietoja. Vain, jos kyseessä olisi vakuutuslaitoksen pyyntö saada vahingoittuneen terveydentilaa koskevat tiedot tietyssä muodossa, tietojen luovuttajalla olisi oikeus saada 252 §:n 1 momentin 3 kohdan perusteella luovuttamistaan tiedoista tietojen pyytäjältä eli vakuutuslaitokselta kohtuullinen korvaus tietojen luovuttamisesta aiheutuneesta työstä ja kustannuksesta. Myös työtapaturma- ja ammattitautilain 266 §:n 3 momentissa mainittu terveydenhuollon ammattihenkilön oikeus saada palkkio antamastaan lausunnosta koskee vain 252 §:n 1 momentin 3 kohdassa säädetyn tietojenantovelvollisuuden perusteella annettuja lausuntoja eli vakuutuslaitoksen pyynnöstä annettuja lausuntoja.

Vaikka vakuutuslaitos joutuisi muistuttamaan terveydenhuollon toimintayksikköä työtapaturma- ja ammattitautilain 41 §:n mukaisesta velvollisuudesta, kyseessä ei olisi työtapaturma- ja ammattitautilain 252 §:n 1 momentin 3 kohdassa tarkoitettu pyyntö vahingoittuneen terveydentilatietojen luovuttamisesta.

Kunta voi työtapaturma- ja ammattitautilain 41 §:n 1 momentissa säädetyn velvollisuutensa täyttääkseen toimittaa vakuutuslaitokselle kopion potilasasiakirjoista, joista käy ilmi potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) 12 §:ssä tarkoitetut välttämättömät tiedot hoitokäynnistä/hoitokäynneistä sekä työnantaja, jonka työssä vahinkotapahtuman on ilmoitettu sattuneen, ja 41 §:n 2 momentissa säädetyn velvollisuutensa täyttääkseen toimittaa vakuutuslaitokselle potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 4 a §:n mukaisen suunnitelman tai päätettyä hoitoa kuvaavan potilaskertomuksen.



Sivu viimeksi päivitetty 26.5.2017 14.08