Antopäivä 15.9.2021

Kysymys on siitä, onko vakuutuslaitos voinut kohtuullistaa yksityisessä terveydenhuollossa annetussa hoitoehdotuksessa esitettyä hammashoidon kustannusarviota, vaikka se ei ole ohjannut vahingoittunutta valitsemaansa hoitopaikkaan eikä myöskään ole esittänyt sellaista perusteltua selvitystä, jonka perusteella kustannusarviossa ehdotettujen toimenpiteiden voitaisiin arvioida olevan hinnoittelultaan kohtuuttomia.

Muutoksenhakulautakunta hylkäsi valituksen.

A:lle on 31.8.2020 sattunut tapaturma, jonka seurauksena hänelle on aiheutunut työtapaturma- ja ammattitautilain mukaiseen korvaukseen oikeuttava hampaan d12 katkeaminen. Muutoksenhakulautakunta katsoi, ettei A ole oikeutettu suurempaan kuin 50 %:n korvaukseen hänelle   3.9.2020 suositellusta hammashoidosta siten, että hoidon korvattavat enimmäiskustannukset ovat 2000 euroa. Asiassa esitetyn selvityksen perusteella tapaturman 31.8.2020 yhteydessä vaurioitunut hammas d12 on A:lle aikaisemmin teini-ikäisenä sattuneen tapaturman vuoksi ollut kruunutettu ja kruunupilarista on ollut jäljellä noin puolet. Lääketieteellisen tietämyksen perusteella A:n hammas d12 on ollut heikentynyt jo ennen hänelle 31.8.2020 sattunutta tapaturmaa. Muutoksenhakulautakunta katsoi näin ollen, ettei suurempaa kuin 50 % 3.9.2020 suositellusta hammashoidosta voida pitää työtapaturma- ja ammattitautilain 36 §:n edellyttämällä tavalla korvaukseen oikeuttavan tapaturmavamman vuoksi tarpeellisena hammashoitona.

Siltä osin kuin vakuutuslaitos on kohtuullistanut kustannusarviossa 3.9.2020 esitettyjä hammashoitotoimenpiteiden kustannuksia ilmoittamalla korvaavansa hoidon kustannuksia enintään 2000 euroa, muutoksenhakulautakunta totesi, että työtapaturma- ja ammattitautilain 45 §:n momentin mukaan yksityisessä terveydenhuollossa annetusta muusta kuin 44 §:ssä tarkoitetusta hoidosta vahingoittuneelle aiheutuneet kustannukset korvataan edellyttäen, että vakuutuslaitos on antanut vahingoittuneelle hoitoon maksusitoumuksen. Vakuutuslaitoksella ei näin ollen ole velvollisuutta korvata yksityisessä terveydenhuollossa annettavaa hoitoa muissa kuin työtapaturma- ja ammattitautilain 44 §:ssä tarkoitetuissa tilanteissa, joista ei ole A:n tapauksessa ollut kyse. Vakuutuslaitos korvaa näin ollen yksityisessä terveydenhuollossa annetusta hoidosta aiheutuneita kustannuksia antamansa maksusitoumuksen mukaisesti ja sillä on ollut oikeus maksusitoumuksellaan rajata korvattavien kustannusten määrää eikä muutoksenhakulautakunta siten voinut ottaa kantaa vakuutuslaitoksen työtapaturma- ja ammattitautilain 45 §:n nojalla korvaamien kustannusten kohtuullisuuteen.

Äänestysratkaisu 7–3

Eriävien mielipiteiden mukaan valitus olisi tullut hylätä enemmälti ja valituksenalaista päätöstä olisi tullut muuttaa ja määrätä vakuutuslaitos korvaamaan 50 % A:lle 3.9.2020 suositellusta hammashoidosta esitetyn kustannusarvion mukaisesti. Työtapaturma- ja ammattitautilain 43 §:n mukaan vahingoittuneelle korvataan kustannukset sairaanhoidosta, joka on annettu yksityisessä terveydenhuollossa tarpeettomia kustannuksia välttäen. Työtapaturma- ja ammattitautilain 45 §:n 1 momentin mukaan vakuutuslaitoksella on oikeus maksusitoumuksellaan ohjata vahingoittunut valitsemaansa hoitopaikkaan. Vakuutuslaitoksella on näin ollen mahdollisuus rajata yksityisessä terveydenhuollossa korvattavien kustannusten määrää ohjaamalla vahingoittunut valitsemaansa hoitopaikkaan. Asiassa esitetyn selvityksen perusteella vakuutuslaitos ei kuitenkaan ole käyttänyt työtapaturma- ja ammattitautilain 45 §:n 1 momentin mukaista ohjausoikeuttaan eikä se ole myöskään esittänyt asiassa sellaista perusteltua selvitystä, jonka perusteella kustannusarviossa 3.9.2019 ehdotettujen toimenpiteiden voitaisiin katsoa olevan hinnoittelultaan kohtuuttomia. Vakuutuslaitoksen tulee näin ollen korvata 50 % A:lle 3.9.2020 suositellusta hammashoidosta kustannusarvion mukaisesti.

Tamla 15.9.2021 – 3118/2020. Asia on ratkaistu vahvennetussa jaostossa.