Kyse siitä, voidaanko päiväraha evätä ajalta, jonka nenän sivuontelotulehdus siirtää tapaturmavamman leikkaushoitoa eteenpäin

Antopäivä: 25.10.2018

A:lle 13.5.2017 sattuneen tapaturman seurauksena työtapaturma- ja ammattitautilain perusteella korvaukseen oikeuttaa oikean nelipäisen reisilihaksen alaosan jänteen repeämä ja vasemman reiden hamstring-lihasten yläosan jänteen osittainen repeämä. A:lla todettu poskiontelotulehdus ei aiheuttanut työkyvyttömyyttä, mutta pidensi tapaturmavammasta johtuvaa työkyvyttömyyttä. Muutoksenhakulautakunta kumosi valituksenalaisen päätöksen ja määräsi vakuutuslaitoksen suorittamaan A:lle 100 %:n työkyvyn heikentymän mukaan päivärahaa 1.12.2017-21.1.2018. Muutoksenhakulautakunta katsoi, että vaikka A:n työkyvyttömyys on todennäköisesti pitkittynyt tapaturmasta riippumattomista syistä, työkyvyttömyyden pitkittyminen ei ole kuitenkaan ollut niin olennaista, että häneltä voitaisiin evätä tällä perusteella päiväraha ajalta 1.-20.12.2017. A:lta ei voida evätä päivärahaa 1.-20.12.2017 vakuutuslaitoksen esittämillä perusteilla.

Tamla 25.10.2018 – 561/2018. Asia on ratkaistu vahvennetussa jaostossa.

Päätös, josta valitettu

Vakuutuslaitoksen päätöksen mukaan 13.5.2017 sattuneen tapaturman seurauksena työtapaturma- ja ammattitautilain perusteella korvaukseen oikeuttaa oikean nelipäisen reisilihaksen alaosan jänteen repeämä ja vasemman reiden hamstring-lihasten yläosan jänteen osittainen repeämä. Vakuutuslaitos on korvannut työkyvyttömyyttä 14.5.-30.11.2017. Vakuutuslaitos ei korvaa työkyvyttömyyttä 1.12.2017- 21.1.2018, sillä työkyvyttömyyden pääasiallisena syynä ei ole tapaturmavamma, vaan sairausperäinen oireilu poskionteloissa. Tapaturmavamman tilaa olisi voitu edistää, ellei sairausperäistä oireilua olisi tullut. Korvaukseen eivät oikeuta poskiontelon oireet/sinuiitti.

Vaatimukset muutoksenhakulautakunnassa

A pyytää korjaamaan virheellisen päätöksen päivärahan epäämisestä, koska hänen polvivammansa estää työnteon. Hän on oheistanut 5.12.2017 päivätyn lääkärinlausunnon, tulehdusta ei ole, eikä se ole vaikuttanut hänen pääasialliseen työkyvyttömyyteensä, vaan työkyvyttömyys 1.12.2017-21.1.2018 on seurausta työtapaturmasta, kuten lääkärintodistuksessa mainitaan, eikä mistään sairausperäisestä oireilusta. Sairausperäinen oireilu ei tullut aikaisemmin ilmi (oireeton) johtuen työtapaturmaan saaduista lääkkeistä polven leikkauksien/leikkaushaavan tulehtumisien takia.

Vastineet

Vakuutuslaitos katsoo, että A ei ole muutoshakemuksessaan eikä siihen liittämissään asiakirjoissa esittänyt mitään sellaista perustetta, joka antaisi aihetta muuttaa annettua päätöstä.

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan ratkaisu

Muutoksenhakulautakunta kumoaa valituksenalaisen päätöksen ja määrää vakuutuslaitoksen suorittamaan A:lle 100 %:n työkyvyn heikentymän mukaan päivärahaa 1.12.2017-21.1.2018. Vakuutuslaitos on jo 5.2.2018 antamallaan väliaikaisella päätöksellä myöntänyt päivärahaa 21.12.2017-21.1.2018.

Perustelut

Asiakirjoista ilmenevä keskeinen selvitys

Vakuutuslaitos on korvannut A:lle 13.5.2017 sattuneen tapaturman seurauksena oikean nelipäisen reisilihaksen alaosan jänteen repeämää ja vasemman reiden hamstring-lihasten yläosan jänteen osittaista repeämää, ja myöntänyt päivärahaa 100 %:n työkyvyn heikentymän mukaan 14.5.-31.11.2017.

6.11.2017 päivätyssä ortopedin lausunnossa on 3.11.2017 suoritetun polven magneettitutkimuksen jälkeen pyydetty vakuutuslaitokselta maksusitoumusta operatiiviseen hoitoon ja sen jälkeiseen fysioon.

Vakuutuslaitos on 9.11.2017 antamallaan päätöksellä myöntänyt päivärahaa 1.-28.11.2017 ja ilmoittanut antavansa jatkokorvauksesta päätöksen saatuaan leikkauskertomuksen.

16.11.2017 päivätyn ortopedin lausunnon mukaan oikean polven operaatio perutaan kohonneen tulehdusriskin takia, kun A:lla oli ollut kaksi viikkoa sivuontelotulehdus (ilmeisesti punktoitu ja ab-kuuri menossa). Lääkäri on suositellut korvakolleegan konsultaatiota vielä samana päivänä. Operaatio tehdään vasta, kun tulehdus on 100 % varmasti rauhoittunut. Korva-, nenä- ja kurkku-tautien erikoislääkäri on 16.11.2017 päiväämänsä lausunnon mukaan tehnyt lähetteen kuvantamiseen ja määrännyt lääkekuurin ainakin 14 vuorokaudeksi, jonka jälkeen toimenpide noin 3 viikon kuluttua.

Ortopedin 21.11.2017 päiväämän lausunnon mukaan sivuontelotulehduksen takia on tarkoitus tehdä toimenpide 8.12.2017 ja polvioperaatio olisi kelpoinen viikolla 3. A:n sairauslomaa on jatkettu 21.1.2018 saakka.

Työterveyslääkärin 5.12.2017 päiväämän lausunnon mukaan A:n poskionteloissa ei ole enää ollut tulehdusta ja hän on ollut leikkauskelpoinen vaikka samana päivänä. Poskiontelotulehduksesta ei olisi koko aikana aiheutunut työkyvyttömyyttä.

Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin 8.12.2017 päiväämän lausunnon mukaan toimenpide on tehty ongelmitta ja A:lle määrätty lääkitystä muun muassa leikkauksen jälkeiseen kipuun. Saman lääkärin 15.12.2017 päivätyssä lausunnossa on todettu siisti jälkitila ja suunniteltu tähystyskontrolli vielä ennen operaatiota viikolla 2.

Ortopedin 20.12.2017 päiväämän lausunnon mukaan A on 5.12.2017 todettu operaatiokelpoiseksi. Operaatio tulossa 1/2018, viive johtuu joulunpyhistä ja lomajärjestelyistä.

A:n oikean polven uusintaoperaatio on tehty 18.1.2018, jolloin sairauslomaa on kirjoitettu 18.3.2018 saakka. Leikkauksen suorittanut lääkäri on jatkanut sairauslomaa ensin 12.4.2018 saakka ja käynnillä 14.5.2018 12.7.2018 saakka. Vakuutuslaitos on 21.2.2018 antamallaan päätöksellä myöntänyt päivärahaa 100 %:n työkyvyn heikentymän mukaan 18.1.-28.2.2018.

Sovelletut säännökset

Työtapaturma- ja ammattitautilain 15, 16, 17, 131 ja 151 §.

Johtopäätökset

Vastineessaan vakuutuslaitos toteaa pyytäneensä päätöksissään 3.10. ja 5.9.2017 A:ta hakeutumaan työterveyslääkärin vastaanotolle laajaa tilakuvaa varten, mikäli sairausloma jatkuu. A ei ole hakeutunut työterveyslääkäriin. Vakuutuslaitos on sittemmin kuitenkin 9.11.2017 antamallaan päätöksellään myöntänyt päivärahaa 1.-28.11.2017 ja ilmoittanut, että jatkokorvauksesta annetaan päätös vakuutuslaitoksen saatua leikkauskertomuksen. Vakuutuslaitos oli ortopedin 6.11.2017 lausunnolla saanut tiedon leikkaustarpeesta. Muutoksenhakulautakunta katsoo, että 9.11.2017 päätöksen perusteella työterveyslääkäriin hakeutuminen ei enää ole ollut ajankohtaista.

Vakuutuslaitos on jo 16.11.2017 päivätyllä ortopedin lausunnolla saanut tiedon polvioperaatio peruuntumisesta sivuontelotulehduksen takia. A:n sivuontelotulehdus ei ole tapaturman seurausta, mutta se ei ole myöskään aiheuttanut työkyvyttömyyttä, vaan ainoastaan siirtänyt tapaturmavamman leikkaushoitoa. A:n työkyvyttömyys on kuitenkin johtunut tapaturmavammasta.

Lisäksi vastineen mukaan vakuutuslaitoksella olisi ollut mahdollisuus vaikuttaa hoidon nopeuttamiseen esimerkiksi siirtämällä hoidon toisaalle, mikäli vakuutuslaitos olisi saanut ajoissa tiedon, että toimenpiteen viiveen katsotaan johtuvan hoitoyksikön puutteellisista resursseista. Tätä tietoa vakuutuslaitoksen mukaan ei ole ollut ajalla 21.11.-20.12.2017 päivättyjen lausuntojen välillä. Työtapaturma- ja ammattitautilaissa ei kuitenkaan ole säännöstä, jonka nojalla vahingoittuneelta voitaisiin tällä perusteella evätä päiväraha.

Työtapaturma- ja ammattitautilain 151 §:n mukaan jos vamma tai sairaus on olennaisesti pitkittynyt tai se on olennaisesti pahentunut vahingoittuneen 133 §:ssä tarkoitetun velvollisuuden laiminlyönnin johdosta, korvausta ei makseta siltä osin kuin se aiheutuu mainitusta syystä. A ei ole kuitenkaan laiminlyönyt 133 §:ssä säädetyn sairaanhoidon vastaan ottamista eikä hänellä todettu poskiontelotulehdus ole olennaisesti pitkittänyt tapaturmavammoista johtuvaa työkyvyttömyyttä.

Muutoksenhakulautakunta katsoo, että vaikka A:n työkyvyttömyys on todennäköisesti pitkittynyt tapaturmasta riippumattomista syistä, työkyvyttömyyden pitkittyminen ei ole kuitenkaan ollut niin olennaista, että häneltä voitaisiin evätä tällä perusteella päiväraha ajalta 1.-20.12.2017.

Edellä esitetyn perusteella muutoksenhakulautakunta katsoi, ettei A:lta voida evätä päivärahaa 1.- 20.12.2017 vakuutuslaitoksen esittämillä perusteilla. Vakuutuslaitos on jo 5.2.2018 antamallaan väliaikaisella päätöksellä myöntänyt päivärahaa 21.12.2017-21.1.2018.

Sivu päivitetty viimeksi 1.4.2024 10.28

Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta