Antopäivä 16.10.2024

Asiassa on kyse siitä, tuleeko vakuutuslaitoksen korvata täyskustannusmaksulaskuun sisältyvä potilasvakuutusmaksu.

Muutoksenhakulautakunta muutti valituksenalaista päätöstä ja määräsi vakuutuslaitoksen korvaamaan HUS-yhtymän laskussa mainitun laskennallisen potilasvakuutusmaksun osana täyskustannusmaksua.

HUS-yhtymä oli vakuutuslaitokselle toimittamallaan laskulla velkonut kustannuksia aivovammapoliklinikan käynnistä, lannerangan magneettitutkimuksesta ja potilasvakuutussuoritteesta.
Muutoksenhakulautakunta totesi, että työtapaturma- ja ammattitautilain 40 §:n 3 momentin mukaan täyskustannusmaksu on samansuuruinen kuin määrä, jonka hoidon järjestämisestä vastuussa oleva sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä vastaava viranomainen on velvollinen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain 57 §:n nojalla korvaamaan sellaisen potilaan hoidosta, joka on toisen hyvinvointialueen asukas, vähennettynä vahingoittuneelta hoidosta asiakasmaksulain perusteella perityllä asiakasmaksulla.

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain 57 §:n 1 momentin mukaan, jos hyvinvointialue antaa sosiaali- tai terveyspalveluja toisen hyvinvointialueen asukkaalle, on sen hyvinvointialueen, jonka asukas henkilö on, korvattava ilman aiheetonta viivytystä palvelun antamisesta aiheutuneet kustannukset, jollei kustannusten korvaamisesta muualla toisin säädetä tai jolleivat hyvinvointialueet toisin sovi. Kustannuksilla tarkoitetaan toteutuneita kuluja, jotka ovat aiheutuneet palvelun antamisesta ja joista on vähennetty palvelusta kertyneet toimintatulot. Säännöksen esitöiden (HE 241/2020) mukaan palvelun antamisesta aiheutuneilla kuluilla tarkoitetaan myös kirjanpitoon kirjattuja, todennettavissa olevia palvelun tuottamisesta syntyneitä keskimääräisiä kuluja.

Lakisääteinen potilasvakuutusmaksu on hoitopalvelun tuottamisesta syntynyt pakollinen, lakisääteinen todennettavissa oleva kulu, eikä se luonteeltaan olennaisesti eroa muista hoitopalvelun tuottamisesta johtuvista kulueristä, kuten henkilöstön palkka- ja vakuuttamiskustannuksista, laitekuluista ja kiinteistökuluista. Näin ollen muutoksenhakulautakunta katsoo, että laskennallinen potilasvakuutusmaksu on sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain 57 §:n 1 momentin perusteella korvattava palvelun antamisesta aiheutunut kustannus. 

Vaikka voidaan pitää jossain määrin ongelmallisena sitä, että tapaturmavakuutusjärjestelmästä voi tulla hyvitetyksi palvelun antamisesta johtuvia muitakin kuin tapaturmavamman hoitamisesta aiheutuvia välittömiä sairaanhoidon kustannuksia, muutoksenhakulautakunta toteaa, että työtapaturma- ja ammattitautilain 40 §:n 3 momentin säännöksen sanamuoto ”täyskustannusmaksu on samansuuruinen kuin määrä” on yksiselitteinen. Se ei anna tilaa sellaisella tulkinnalle, että työtapaturma- ja ammattitautilakia sovellettaessa hyvitys poikkeaisi siitä määrästä, mikä se olisi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettua lakia sovellettaessa.

Tamla 16.10.2024 – 3662/2023. Asia on ratkaistu vahvennetussa jaostossa.